BERKAS PENDAFTARAN PPL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPL DESA…………………………………

KECAMATAN KETAPANG

1.    Nama                                            : ………………………………………………...................................

2.    Jenis Kelamin                               :  Laki-laki / Perempuan *)

3.    Tempat Tgl. Lahir/ Usia                : ………………………………………………...................................

4.    Pekerjaan/ Jabatan                       : ………………………………………………...................................

5.    Agama                                          : ………………………………………………...................................

6.    Alamat                                           : ………………………………………………...................................

7.    No.Telepon/Hp                              : ………………………………………………...................................

8.    Status Perkawinan                        a. Belum/ sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami *) ………………………………………………

9.    Riwayat Pendidikan                      : ………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

10.  Pengalaman Pekerjaan                :  ………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

11.  Pengalaman Organisasi               :  ………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

………………………………………………...................................

12.  Penghargaan yang                       : ………………………………………………...................................

      pernah diperoleh (disertai poto copy Bukti-bukti)

13.  Lain –lain                                       : ………………………………………………...................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Kabupaten Lampung Selatan.

............................, ...... .............. 2015

Yang membuat pernyataan

(…………………………………)

* Coret yang tidak perlu.

** Diisi sesuai dengan daerah.

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPL DESA ….....................................

KECAMATAN KETAPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                        :  ……………………………………………………………........

Jenis Kelamin                           :  ……………………………………………………………........

Tempat, Tanggal Lahir              :  ……………………………………………………………........

Usia                                           :  ……………………………………………………………........

Pekerjaan/Jabatan                   :  ……………………………………………………………........

Alamat                                      :  ……………………………………………………………........

                                                  :  ……………………………………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota PPL Desa ……........................Kecamatan KETAPANG* berdasarkan Surat Panwas Kabupaten Lampung Selatan Nomor 058/Panwas-Lamsel/VI/2015 tanggal 19 Juni 2015 tentang Pembentukan Sektariat Panwascam dan PPL.

Bersama   ini   dilampirkan   dokumen   persyaratan   administrasi   untuk   memenuhi ketentuan Pasal  85  Undang-Undang Nomor  15  Tahun  2011  tentang  Penyelenggara Pemilu yaitu:

1.      Fotokopi KTP yang masih berlaku;

2.      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

3.      Daftar Riwayat Hidup;

4.      Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas;

5.      Fotokopi ijazah terakhir dan dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

6.      Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang berisi tentang :

v Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

v Tidak pernah menjadi anggota partai politik; (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir);

v Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tindak pidana karena kealpaan;

v Telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon bagi pendaftar yang memiliki jabatan;

v Bersedia bekerja penuh waktu;

v Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan; dan

v Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Dibuat di       : ………………………….

Pada tanggal       : ………………………….

Pendaftar,

Materai Rp 6.000

(………………………………………….)

*  diisi sesuai dengan daerah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                      : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin                         : ……………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir            : ……………………………………………………………………..

Usia                                        : ……………………………………………………………………..

Pekerjaan/Jabatan                 : ……………………………………………………………………..

Alamat                                    : ……………………………………………………………………..

                                                : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2.      Tidak pernah menjadi anggota partai politik; (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir);

3.      Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4.      Bersedia bekerja penuh waktu;

5.      Bersedia tidak  menduduki jabatan  politik,  jabatan  di  pemerintahan dan  BUMN, BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;

6.      tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

Demikian surat  pernyataan ini  dibuat  dengan sebenarnya, untuk  dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPL Desa  ………....………Kecamatan .........................

Dibuat di              : ……………………………

Pada tanggal       : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.6.000

(………………………………………….)

*  diisi sesuai dengan daerah

TIMELINE PEMBENTUKAN PPL

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2015

NO	TAHAPAN	HARI KE	TANGGAL
1	Usulan Tokoh Masyarakat	1  s.d.  7	19-25 JUNI 2015
2	Penerimaan Berkas	1  s.d.  7	19-25 JUNI 2015
3	Perpanjangan Penerimaan Berkas	8  s.d.  10	26 – 28 JUNI 2015
4	Penelitian Berkas Administrasi	8  s.d.  12	26 – 30 JUNI 2015
5	Pengumuman	12	30 JUNI 2015
6	Wawancara	13  s.d.  15	1 – 3 JULI 2015
7	Pengumuman / Penetapan PPL Terpilih	14  s.d.  16	2 – 4 JULI 2015